실비보험 식약처 허가사항에 따른 영양제 수액 청구비용 지급 받는 방법

직장인이라면 누구나 한 번쯤 겪어봤을 감기, 위염, 장염 등 컨디션 조절을 위해 병원에서 영양제 수액 맞고 회사로 복귀하는 것이 일상이 된 지 오래입니다. 영양제 수액은 감기 증상 완화에 탁월한 효과가 있지만, 최근 보험사에서 식약처 허가사항을 근거로 보험금 지급을 거부하는 사례가 늘고 있습니다.

 

이 글을 읽는 분들은 아마도 보험료 지급을 거부당해서 알아보시는 분일텐데요, 제가 직접 보험금을 청구하며 터득한 방법을 여러분께 알려드리겠습니다.

 

실손보험, 영양제 수액 보장 여부 확인이 우선!

 

먼저 자신이 가입한 실손보험 약관을 꼼꼼히 살펴봐야 합니다. 1세대 실손보험은 고단위 영양제가 아닌 일반 영양제와 종합비타민제는 보장이 가능하다고 해석할 수 있습니다.

 

2세대와 3세대 실손보험은 치료 목적일 경우 보상이 가능하다고 명시되어 있죠. 즉, 영양제 수액 치료가 단순 피로 회복이 아닌 질병 치료 목적임을 입증할 수 있는 자료가 필요합니다.

 

실손보험 세대	영양제 수액 보장 여부
1세대 (2009년 9월 이전)	일반 영양제와 종합비타민제 보장 가능
2세대 (2009년 10월 - 2017년 3월)	치료 목적 입증시 보장 가능
3세대 (2017년 4월 - 2021년 6월)
4세대 (2021년 7월 이후)	식약처 허가사항 일치해야만 보장

 

부지급 통보 받았다면?

 

만약 보험사로부터 영양제 수액 치료에 대한 보험금 부지급 통보를 받았다면 침착하게 대응합시다. 아래의 보험 내용을 자세히 읽어보세요.

 

 

1. 담당 손해사정사와 통화하기

 

사고번호와 본인확인 후 보험료 지급에 대한 문의를 하면, 간단한 이력확인과 함께 보험사로부터 최근 지급받은 보험금 이야기를 듣게 됩니다. 보통 식약처 허가사항, 치료 목적 입증 자료 부족 등을 이유로 듭니다.

 

2. 보험 규정 따지기

 

그럼 가장 마지막으로 영양제 투여 후 보험금을 지급받은 날을 확인 하세요. 일반적으로 1년에 한번은 감기나 코로나와 같은 증상으로 인해 병원에서 치료를 받게 되는데요.

 

이전에 영양제 수액으로 보험금을 지급받은 적이 있다면 어떤 근거로 갑자기 기준을 바꿨는지 따져 물어보세요. 또한 규정 변경 사실을 사전에 고지했는지, 다른 보험사는 어떤 기준인지 꼭 물어보세요.

 

3. 팩스로 제출하세요

 

일반적으로 상담원으로부터 병원에 직접 각 주사별 식약처 허가사항에 맞게 맞았다는 내용을 받아서 팩스로 보내라고 하는데요. 일단 절차이니 알겠다고 합니다.

 

하지만 과거에는 지급되었고 이번에 지급이 안되는 부분은 규정이 변경된게 아닌지, 원래부터 규정이 그랬다고 한다면 과거에는 왜 지금과 같은 절차를 통하지 않고 지급이 됐는지 하나하나 꼭 따지셔야 합니다.

 

4. 알림톡으로 고지 받았다고?

상담사로부터 마지막 지급일 기준 카카오톡 등으로 안내 받은 사실이 있다고 한다면 스팸으로 간주해 읽지 않았다고 말합니다.

 

중요한 규정 변경이라면 상담사가 현재와 같이 직접 유선으로 자세한 설명을 해줘야 하는 것 아니냐고 반문하세요.

 

5. 가입 내역 확인하기

 

그래도 보험금을 주지 않겠다고 하면, 실손보험 가입 이력과 약관을 다 보내달라고 요구하세요. 나의 실손보험 가입이력/보장내용/보험증권 다 보내 달라고 하면서 다른 보험사의 규정 확인해 보겠다라고만 말씀하세요.

 

고객 이탈은 보험사에 큰 타격이 되니까요.

 

 

현재 나의 실손보험 가입이 적합한지, 보험사별 보장이 어디까지 되는지는 직접 확인하는 수밖에 없는데요.

 

아래 사이트에서 한눈에 쉽게 확인이 가능하니 3분만 투자하셔서 실손보험 비교 꼭 해보시는걸 추천 드립니다.

 

실손보험 비교 바로가기

(손해보험협회 및 생명보험협회에서 운영하는 사이트)

 

작성자 불이익 원칙을 기억하라!

 

보험사가 식약처 허가사항에 해당할 때만 보험금을 주겠다고 했지만, 약관 해석이 모호하다면 보험사에 불리하게 해석해야 합니다. 이것이 바로 '작성자 불이익 원칙'입니다. 따라서 영양제 수액이 꼭 식약처 허가사항과 일치해야만 치료로 인정되는지 따져볼 필요가 있습니다.

 

다만 주의할 점! 2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손보험은 식약처 기준에 딱 맞아야만 보장이 가능하다고 명시되어 있으니, 치료 전에 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

마치며

제 경우에는 1세대 가입, 보험금 부정수급이력 없이 1년에 1~2차례 지급받은 이력만 확인되어 마지막으로 보험금 지급을 해 준것 같습니다. 하지만, 다음부터는 필수적으로 보험사가 요구하는 방향대로 소견서와 검사결과지를 바탕으로 청구를 해야 할 것 같습니다.

 

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